Para quem segue na área de Enfermagem, as anotações se tornam parte fundamental do trabalho, já que registra informações necessárias para uma melhor organização. Entenda melhor sobre isso e formas de fazer uma anotação de enfermagem perfeita:
O que é anotação de enfermagem?
A anotação de enfermagem é um registro necessário a todos os pacientes para que sejam devidamente acompanhados pela equipe de saúde, que passará a perceber seu quadro de forma cronológica a partir do que foi anotado pelo enfermeiro responsável.
Assim, possíveis melhoras ou pioras devem ser diariamente catalogadas, incluindo inserção de novos medicamentos no tratamento do paciente, se for o caso. Quanto mais organizado for esse passo, melhor e mais eficazes serão os cuidados feitos!
Exemplo:
Prontuário do paciente _________________________________, do gênero ________________________.
Data de nascimento/Idade __/__/____, ___ anos.
Registro de número _________________________________.
Profissional responsável ____________________________, inscrito(a) no Coren de acordo com o número ______________________________.
Acomodação _____________________________________.
Data/hora __/__/____, __h. ___min.Acompanhante: _______________________________________.
Anotação:
Paciente admitido na unidade de pronto atendimento, às 8h23min do dia 24/03/2022, estando acompanhado de sua esposa, sra. Maria dos Santos.
Foi encontrado consciente, reclamando acerca de dores constantes na região lombar sem decorrência conhecida, sendo examinado preliminarmente e não sendo encontrado fatores prévios que justifique o quadro.
Foram orientados a seguir no quarto até a chegada do médico plantonista, sem manipulação de remédios.___________________________________
Assinatura do responsável
O que deve conter uma anotação de enfermagem?
O acompanhamento deve ser iniciado logo após a chegada do paciente, sendo anotado nessa fase os seguintes dados principais:
- Data e hora de entrada do paciente;
- Meio por quase chegou ao local (pronto-socorro, por exemplo);
- Citar se há presença de acompanhante;
- Fazer constatações gerais sobre o paciente (Se está consciente, reclamações feitas);
- Assinatura e identificação do profissional através do número do Coren.
Ainda nesse primeiro momento, é comum que sejam feitas indicações e perguntas sejam respondidas, principalmente caso haja a presença de um acompanhante. Por isso, deve anotar também:
- Quais orientações foram feitas;
- Cuidados tidos
- Mudanças no quadro
- Dados de exame inicial
Essas etapas devem permanecer ocorrendo ao longo das anotações, citando ainda as orientações que foram recebidas, caso hajam.
Cuidados com a anotação de enfermagem:
É importante que esse registro não seja rasurado, sendo sempre escrita a caneta e de forma legível, pois ele pode ser utilizado posteriormente como documentação, conforme necessidade. Além disso, deve incluir as informações assim que forem feitas, para que insira a hora certa e não deixe passar algo.
Outro detalhe é que deve usar uma linguagem simples, que permita que todos possam entender o que está escrito sem que necessariamente possua formação na área. No ato de especificação de medicações, é fundamental incluir quantidades, além de datas, conforme dito anteriormente.
Atualizado em: 29/06/2023 na categoria: Exemplos em Geral